KONTAKT
Schulstr. 10a Tel.: 09747-1777
97795 Schondra Fax: 09747-930635
 
 

Anmeldung zur Covid-19 Booster-Impfung

ACHTUNG: NUR FÜR PATIENTEN DER GEMEINSCHAFTSPRAXIS CONZE-BELIC

Bitte füllen Sie dieses Anmeldeformular korrekt aus und senden Sie das Formular ab.

Sie werden wenige Tage vor dem Impftermin von uns telefonisch über den Impftermin informiert.

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Telefon* 
 
 
 
 

Geben Sie das Datum der Erst- und der Zweitimpfung an und wählen Sie den entsprechenden Impfstoff aus dem Auswahl-Menü aus.

Bei einmaliger Impfung (z.B. Auffrischung nach Genesung Corona-Infektion oder Impfung mit Johnson&Johnson - > bitte Datum bei Erstimpfung eingeben!

 
 
 
   
 
 
 
 
   
 
 
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Mit dem Absenden der Daten erkläre ich mich einverstanden, dass die von mir eingegebenen Daten zur weiteren Verarbeitung elektronisch gespeichert werden.

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Montag - Freitag:

8.00 - 12.00 Uhr

 

 

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